El sistema para el pago de proveedores de cuidado de la salud es extremadamente fragmentado. En respuesta, tanto en los Estados Unidos y los Países Bajos están ahora experimentando con modelos de pago incluido, por lo que un solo pago anticipado se hace para todos los servicios para un paciente con una condición dada, incluso cuando son varios los proveedores de entregar dicha atención. La actual experiencia holandesa con los pagos en paquete tiene lecciones únicas para los políticos estadounidenses.
Los esfuerzos de pago incluido en ambos países cambian la responsabilidad a una sola entidad proveedor dirigidas que deben garantizar la calidad, poniendo así de relieve el valor sobre el volumen de la atención. Los Centros de Servicios estadounidenses par Medicare y Medicaid para el programa de Atención Integral de Reemplazo de Articulaciones (CCJR), por ejemplo, utiliza un pago obligatorio incluido para el total de la cadera y cirugías de reemplazo total de rodilla. En 2007, los Países Bajos pusieron en marcha un modelo de pago incluido para el cuidado de la diabetes de tipo 2 y, posteriormente, para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la gestión de riesgo vascular. (Un modelo similar para el embarazo y el parto está en marcha.)
Las orientaciones de los modelos holandeses Estados Unidos y difieren un poco. El modelo CCJR tiene un enfoque descendente: mejora de la atención durante las estancias de hospitalización y el período posterior al alta de 90 días, para limitar la necesidad de reingresos hospitalarios. El modelo holandés, por el contrario, tiene un enfoque ascendente: la mejora de la atención primaria para evitar la costosa atención ambulatoria especializada y hospitalizaciones. Voy a describir cómo funciona el modelo de pago incluido holandés para el cuidado de la diabetes, así como sus éxitos y desafíos.
Sistema Holandés
En nuestro modelo, las aseguradoras pagan un pago total a una entidad definida, el grupo de atención, para cubrir una amplia gama de servicios de atención de la diabetes durante un período fijo de 365 días. El grupo de atención, una nueva entidad jurídica del Sistema de Salud Holandés, cuenta con varios proveedores, a menudo exclusivamente médicos generales. Con la firma del contrato de pago incluido, el grupo de atención asume la responsabilidad clínica y financiera para todos los pacientes con diabetes asignados a su programa de cuidado. El contrato se limita a cuidado de la diabetes en general (servicios para la gestión de la enfermedad y reducir el riesgo de complicaciones) y no incluye los servicios para hacer frente a complicaciones complejas que puedan surgir. Por lo tanto, el modelo se centra en la atención primaria.
Decisiones generales sobre los servicios cubiertos en el paquete de atención de la diabetes se hicieron a nivel nacional y, en 2007, codificada en el Estándar de Cuidado de la Salud para la diabetes tipo 2. Para los distintos componentes de la atención de la diabetes, el grupo de atención o bien presta servicios o subcontratos con otros proveedores. Las aseguradoras y grupos de atención negocian el precio del paquete, y el grupo de atención negocia con los proveedores de atención subcontratados acerca de honorarios por servicios específicos. Todos los servicios están cubiertos por el paquete de beneficios básicos para todos los ciudadanos holandeses. El modelo de pago incluido holandés es consistente con los principios de Michael E. Porter y lo definido agenda estratégica de Thomas H. Lee para el cuidado de la salud.
Las claves del éxito
En los cuatro años desde que se introdujo el modelo holandés de pago incluido para la diabetes tipo 2, las tasas de mortalidad de los pacientes y los costos han disminuido significativamente.
El modelo ha tenido éxito por tres razones fundamentales:
Fue estandarizado. El Estándar de la Federación Holandesa de Diabetes para el Cuidado de la Salud (DFHCS), fue acordado por todas las asociaciones nacionales de proveedores y pacientes, y especifica los requisitos mínimos para el cuidado óptimo de la diabetes y establece los criterios para las mejoras. Por ley, el contrato de pago del paquete debe incluir todos los servicios descritos en el DFHCS, que identifica cuáles son los servicios que proporcionan, pero no quien entrega dichos servicios o dónde y cómo se entregan. Además, el DFHCS especifica un conjunto mínimo de datos estandarizados de medidas de calidad, dando así a los grupos de atención de un incentivo para adoptar innovaciones y reasignar tareas para que los proveedores de cada uno hagan el trabajo que mejor se ajuste a sus calificaciones.
Se fomentó la transparencia a través del uso de registros electrónicos de salud. Para el año 2010, tres años después de que se introdujeron los pagos en paquete, el 66% de los grupos de atención tenía registros electrónicos de salud basados en la web (EHR), en donde se requiere que los proveedores subcontratados deben registrar sus datos. El sistema EHR registró los datos del paciente, de este modo, los datos de los pacientes estuvieron disponibles para los proveedores de atención primaria en tiempo real y ayudó a reducir los servicios duplicados. EHR basadas en Web también permitieron grupos de atención para comparar el desempeño de los proveedores de atención, que luego podrían aprender unos de otros. Además, se utilizaron los EHR para generar informes de rendición de cuentas de las aseguradoras y para informar al público acerca de los logros de grupos de atención. En entrevistas realizadas por el Instituto Nacional de Salud Pública y Medio Ambiente, la mayoría de los proveedores dijeron que percibían esta mayor transparencia como el principal éxito de la reforma.
Se ha optimizado el valor de la experiencia clínica. Grupos de atención son guiados por los proveedores, que utilizan su conocimiento clínico directamente en las decisiones para lograr una atención de calidad eficiente. Por lo tanto, menos servicios de bajo valor se compran, y tanto el uso excesivo de los servicios y la subutilización de los servicios de alto valor innecesarios se evitan. Por ejemplo, luego que los pagos de paquetes fueron introducidos, el número de chequeos de rutina se redujo en los pacientes diabéticos con niveles de glucosa en sangre bien controlados pero subió para los pacientes que necesitan un seguimiento más intensivo. Además, los pacientes con diabetes que no tenían anomalías en su examen anual de la vista, se cambiaron a un control bianual, en consonancia con las directrices de práctica clínica holandesa.
Desafíos futuros
A pesar de sus éxitos, el modelo de pago incluido holandés se enfrenta a tres retos principales que son relevantes para los legisladores estadounidenses:
El modelo se limita a la atención primaria. Los pacientes de atención ambulatorio especializada y la atención hospitalaria aún se pagan a través de los sistemas de pago existentes. Esta distinción fue probablemente sabia en las primeras etapas de implementación, ya que se está instando a los médicos generales a adoptar paquetes. Sin embargo, el sistema, potencialmente anima a los médicos generalistas a derivar los casos más complejos (y más costosos) a los especialistas. En la actualidad, algunos grupos de atención están explorando la posibilidad de ampliar el paquete de atención, a la atención especializada ambulatoria y la atención hospitalaria.
Las medidas de calidad deberían centrarse más en los resultados. A pesar del objetivo inicial de mejorar los resultados del paciente, la mayoría de las medidas de calidad DFHCS todavía se centran en los indicadores de proceso, tales como el porcentaje de pacientes con diabetes cuyos niveles de HbA1c se midieron en los últimos 12 meses. Espero que las medidas actuales pacen a ser sustituidas por medidas que importan más a los pacientes, tales como los definidos por el Consorcio Internacional para la Salud de Resultados de Control.
Se necesitan mejores sistemas de pago. Tener grupos de atención de proveedores definidos que asumen riesgos financieros ha sido un paso importante en la reforma de pagos, pero el sistema de salud holandés debe avanzar hacia modelos de pago que se centren más en la atención preventiva de pacientes en lugar de simplemente tratar la enfermedad.
Modelos como pagos globales, análogo al Contrato Calidad Alternativa, están recibiendo un estudio en los Países Bajos. Incluso podría ser importante sólo ampliar el número de contratos de pago incluido para las condiciones crónicas más prevalentes antes de la introducción de modelos de pago más complicados, pero esa opción aún no ha sido considerado de forma activa.
Por ahora, ya que los legisladores estadounidenses apuntan a fortalecer la orientación de la atención primaria de modelos de pago, deben considerar el «sistema holandés», ya que está dando buenos resultados.
Jeroen N. Struijs – Octubre 12, 2015
Jeroen N. Struijs is a senior researcher at the National Institute of Public Health and the Environment in the Netherlands.
https://hbr.org/2015/10/how-bundled-health-care-payments-are-working-in-the-netherlands
Comments are closed.